CRRTのための血管アクセス・膜・回路
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/sdi.12977
持続腎代替療法（CRRT）は急性腎障害を有する患者の治療において不可欠な手段です。しかし、CRRTの効果は治療そのものだけでなく、CRRT回路の正確な機能と寿命にも依存しています。ここでは、CRRT回路の寿命を向上させるための主要な考慮事項と戦略について探っていきましょう。
CRRT回路の構成要素
CRRT回路はカテーテル、フィルター、チューブなどさまざまな要素から成り立つ複雑なシステムです。カテーテルはこのシステムにおいて鍵となる要素であり、材料、サイズ、および先端の特性について慎重に選択する必要があります。デュアルルーメンカテーテルは一般的であり、血液流量にも大きな影響を及ぼします。この際、適切なチューブの選択が血流の最適な状態を確保するために重要です。
カテーテル先端の位置の重要性
CRRTの最適な機能にとって、正確な先端の位置が不可欠です。カテーテルの長さは患者の身長と挿入部位に基づいて調整されるべきであり、その選択肢として超音波ガイダンスの普及があります。
カテーテルの構成とデザイン
CRRTカテーテルは異なる構成があり、デュアルルーメンカテーテルが最も一般的です。動脈入口の位置が静脈出口から2–3 cm上流に配置されることは、血液再循環を最小限に抑え、透析プロセスの効率を最適化するのに役立ちます。
挿入部位の選択
CRRTカテーテルの理想的な挿入部位は、最も短く、最もまっすぐな経路で患者にカテーテル先端を配置することが求められます。右内頚静脈（IJ）が最適とされていますが、患者のBMIなどの影響を考慮すべきです。
先端の位置の確認
正確な先端の配置は最適な機能に欠かせません。異なる放射線学的なランドマークが提案されていますが、右気管支支切角は確実なマーカーとされています。挿入後の胸部X線による確認は、カテーテルの正確な配置を保証するために必要です。
合併症の管理
CRRTカテーテルに関連する合併症の理解と適切な管理は成功のために不可欠です。合併症は主に挿入時に発生し、経験豊富なオペレーター、適切な看護サポート、および適切な位置にいる患者の下で、厳格な無菌条件とクロルヘキシジンを使用することによって最小限に抑えることができます。
感染予防の戦略
感染予防はCRRTカテーテル管理の重要な側面です。最適なカテーテルケア、必要に応じて抗菌溶液を使用する方法が含まれます。抗菌溶液の使用は感染を減少させるとされていますが、毒性、抵抗性、FDAの承認のなさに対する懸念から、広く採用されていません。
CRRT回路：成功への道
CRRT回路は血液および液体交換のための経路として機能し、慎重な注意が必要です。理想的なCRRT回路は、最小の灌流量で簡単に灌流でき、最適な血流を確保し、炎症と血栓形成を最小限に抑えるための生体適合性のある膜と表面で構成され、使い捨て使用を最小限にしています。回路の各部位に理解を持ち、各種圧力をモニターして異常を検出することが肝要です。
圧力の重要性
圧の計測と理解はCRRT回路寿命の最適化に不可欠です。入口圧、前フィルター圧、出口圧、透析膜圧（TMP）は主要なパラメータです。これらの圧力は、血管アクセスの通過性、透析膜の通過性、超濾過の要件、およびCRRT回路の抵抗を反映します。絶対値ではなく圧力の傾向を追跡することが情報提供の面で有益です。
圧力パラメータの適用
CRRTデバイスによって提供されるデータを活用することで、CRRTプログラムの包括的な分析が可能です。CRRTの進歩により、この治療の提供が簡素化され、集中治療室での導入が増えています。しかし、CRRT回路の寿命を最適化し、サブオプティマルな寿命を防ぐことは依然として難しい課題です。これを認識し、ADQIグループによる品質開発が進みました。現行のCRRTマシンは回路の異常動作のサイトとメカニズムを検出するのに役立つ連続した圧力測定を提供しますが、早期に回路の寿命が尽きるのを防ぐためのプロトコルの使用は一般的ではありません。CRRT回路は頻繁に再構築されることがあり、その際に回路寿命の評価が怠られることがあります。全てのプロバイダーに回路ダイナミクスを熟知し、不足を監視し、よりターゲットを絞った方法で対処するプロトコルを実装するよう、施設全体での教育が進むべきです。
CRRT回路の最適化にはカテーテルの選択、挿入技術、先端配置、合併症管理、および回路ダイナミクスの包括的な理解が必要です。これらの考慮事項を統合し、CRRT治療と回路の寿命を向上させるためにこれらの要素を最適に組み合わせる必要があります。
ICUでの透析カテーテルの選択と管理
透析カテーテルの選択と管理は、腎臓置換療法（RRT）を必要とするICU患者にとって重要な課題です。カテーテルの長さだけでなく、その多くの特性がRRTセッションの効果に影響を与えます。特にセッション間のメンテナンス、特にロッキングソリューションは、カテーテルの寿命と感染率に影響を与えます。
最近の研究動向
過去10年間において、透析カテーテルに関しては、材料、ルーメンの形状、流入および流出の穴の位置など、多くの革新が提案されています。浸透させたカテーテルも開発され、カテーテル関連感染を防ぐためのものです。また、カテーテルのメンテナンスにはカテーテルの通路を維持するためのロッキングソリューションが多く存在します。
研究の概要
ICU特有の文脈での研究はまだ乏しいですが、いくつかの結論が導かれています。カテーテルの長さは、挿入部位に適応して高い血流エリアに到達するために調整される必要があります。腎臓形状のルーメンは血栓形成が少なく、カテーテルの機能障害を防ぐようです。また、カテーテルの先端とルーメンの穴もカテーテルの機能に影響します。カテーテルのロックに関しては、4％クエン酸が最適な選択肢の一つと見なされていますが、タウロリジンベースのソリューションも興味深いものとされています。
※タウロリジン: カテーテル感染予防の抗菌薬
https://en.wikipedia.org/wiki/Taurolidine
研究の結論
このレビューの主な結論は、ICU患者における一時的な透析カテーテルに特化した研究が不足していることです。ほとんどの研究は慢性透析患者で実施され、カテーテルの機能不全の定義が一致していないことがあります。将来の研究では、最近定義されたカテーテルの機能不全の定義を使用してこれらの問題に対処する必要があります。
カテーテルの最適化は、デザインと材料の向上を伴う、非常に動的な産業研究の分野となっています。しかし、特定のカテーテルを選択するための臨床的および経済的な研究はまだ少ないです。したがって、医師は治療対象の患者のタイプや地域の特異性に基づいて透析カテーテルを選択する必要があります。
ロッキングソリューションは透析カテーテルの通路を維持し、感染を防ぐ可能性があります。ヘパリンロックはカテーテル先端からの漏出により全身抗凝固を引き起こす可能性があり、高濃度のクエン酸は全身循環への漏出により重篤な代謝副作用を引き起こす可能性があります。抗生物質を含むロックは一般的にCRBSIを減少させる効果がありますが、耐性菌の選択を招く可能性があります。低濃度（4％）クエン酸は安全で効果的であるように見えますが、これは主に慢性透析患者で広く研究されており、集中治療の文脈ではまだ研究が不足しています。タウロリジンを含むソリューションも興味深い代替手段となり得ます。
透析カテーテルの選択と管理は、患者のニーズに適した最良のソリューションを見つける複雑なプロセスです。将来の研究や臨床試験が、ICU患者における透析カテーテルの最適な選択と管理についての知見を深め、より安全で効果的なアプローチを提供することが期待されます。
人工呼吸における離床と抜管を早める10のTips
人工呼吸（MV）が長引くと合併症やICU滞在時間が増加することが報告されています。今回の簡単なレビューでは、離脱と気管挿管解除のプロセスを迅速化するための10の重要なポイントに焦点を当てます。
1. 少ない鎮静剤の使用：不要な鎮静を避ける
鎮静を最適化し、筋弛緩剤の使用を制限することなく離脱を考えることは不可能です。鎮静プロトコルは、医学的および外科的患者の両方でMVの期間を短縮させるとされ、国際的なガイドラインでも推奨されています。
2. 呼吸筋の合併症を防ぐための呼吸器保護換気
制御された換気が長引くと、呼吸筋の機能不全や萎縮、人工呼吸誘発性横隔膜機能不全など多くの合併症が発生します。高い駆動圧や過剰な吸気努力は、肺や横隔膜の損傷と関連しています。
3. 日常の自発呼吸試験（SBT）のスクリーニング
ヨーロッパのガイドラインによれば、SBTのためには患者の挿管に至った原因が改善しており、生理学的範囲内で生命維持が低い状態でなければなりません。
4. どのSBTを選ぶか
ベッドサイドで最適なSBTを選ぶことは容易ではありません。SBTの目標は「このSBTを基に患者を低い再挿管リスクで離脱および気管挿管解除できるかどうか」と考えることが重要です。
5. プロトコル化されたまたは半自動化された離脱戦略
人工呼吸器離脱プロトコルの日常的かつ体系的な使用は、プロトコルのない場合と比較して25時間以上の人工呼吸器フリータイムおよび1日以上のICUフリーデイと関連しています。
6. SBT失敗時の迅速な介入
患者が「適格」になったらすぐにSBTを実施することは、「ストレステスト」として考えるべきです。これは侵襲的MVの期間を短縮する可能性があり、次回の試験前に対処すべきいくつかの未診断の状態を明らかにする可能性があります。
7. 吸気筋負荷/力発生比
SBTの失敗は、吸気筋負荷と神経筋効率の不均衡を反映しています。特に高リスク患者では、適切な疼痛/鎮静管理、患者/換気器の相互作用、および呼吸負荷/神経筋効率の注意深いモニタリングが成功の鍵となります。
8. 離脱対気管挿管解除失敗のリスク要因
難治性離脱患者は全体の患者の20%を占め、65歳以上で心肺合併症を有することが主な既知のリスク要因です。
9. 気管挿管解除後の呼吸サポート
10〜15%の患者が気管挿管解除後48〜72時間以内に再挿管が必要となります。高リスク患者では、高用量の非侵襲的換気（少なくとも48時間、1日12時間以上）と高流量鼻酸素（HFNO）の組み合わせが、HFNO単独より再挿管が少ないことが報告されています。
10. 気管切開
早期または遅延気管切開は、一般のICU患者と神経系クリティカル患者の両方でより良い予後に結びついていません。
生命維持療法に関する決定を左右する外科医と患者の契約関係
背景
外科医と患者の関係は、手術前の合意とその後の患者ケアにおいて複雑な影響を及ぼすことが知られています。高リスクな手術を受ける患者に対して、外科医は手術後の治療に対する患者や患者代理人の希望に応じることに躊躇する傾向があります。これに関する文化と実践を理解し、外科医の態度や懸念を明らかにすることが、医療の質向上に寄与する可能性があります。
方法
本研究は、ワシントン大学の外科医を対象に行われ、手術前に行われる一対一の面談を通じて、外科医が高リスク手術を受ける患者に対して事前指示をどのように捉え、取り組んでいるかを質的に調査しました。データ収集は飽和状態に達するまで行われ、グラウンデッド・セオリー・アプローチを用いてコーディングとテーマの抽出が行われました。
結果
外科医は、「外科的Buy-in」と呼ばれる概念を導入しました。これは、外科医が患者と手術後のケアについて合意を得る複雑なプロセスであり、「これは一括りの取引だ、これがこの手術の要件だ」といった形で、患者に手術後のケアへのコミットメントを確認しようとするものでした。外科的Buy-inは外科医の手術結果への強い責任感に基づいており、患者の生命維持療法を手術後に中止することに対して外科医が躊躇する原因となります。
考察
外科的Buy-inの概念は、外科医と患者との間に存在する複雑な関係を示唆しています。手術前の討論において患者が手術後の治療に同意することが期待され、その結果として外科医が手術に踏み切ることが示されました。しかし、これは患者にとっては自らの意思決定の制約となる可能性があり、患者の選好と外科医の責任感との間で衝突が生じることが示唆されました。
結論
外科的Buy-inの影響を理解することは、将来の医療の向上に寄与する可能性があります。患者と外科医の教育の向上や、外科手術に特化した事前指示の作成が提案されており、これにより患者の意向と外科医の責任感を調和させる手段が見いだせるかもしれません。外科医と患者のコミュニケーションの向上により、医療の透明性と患者の自己決定権が尊重されることが期待されます。
Buy-in
- 任せろと引き受けること◆「これを買うか？」「よし、買った」と言うように自ら取り組むことを引き受ける姿勢を言う
・Help secure his ownership/buy-in. : 彼が自分の責任範囲として引き受けてしっかり取り組むように助けてやれ。https://eow.alc.co.jp/search?q=buy-in#:~:text=%E4%BB%BB%E3%81%9B%E3%82%8D%E3%81%A8%E5%BC%95%E3%81%8D%E5%8F%97%E3%81%91%E3%82%8B%E3%81%93%E3%81%A8,%E3%82%88%E3%81%86%E3%81%AB%E5%8A%A9%E3%81%91%E3%81%A6%E3%82%84%E3%82%8C%E3%80%82
英辞郎On the webより
成人の非骨傷性頚髄損傷のマネジメント
脊髄損傷（SCI）は、神経機能の喪失をもたらし、患者の生活の質に重大な影響を与え、経済的な損失も招く重篤な状態です。特に高齢者では脊椎管狭窄症の存在が影響を与えている可能性があります。この中でも特に注目すべきなのが、高齢者において脊椎管狭窄症が原因で発生する主要な骨折のない頚椎脊髄損傷（CSCI）の増加です。
1. 頚椎脊髄損傷と脊椎管狭窄症の関連
CSCIの患者の特徴は、過去40年間で平均患者年齢が上昇し、全体の中で骨折のない、不完全な、または部分的な損傷しか持たない患者の割合が増加していることです。特に日本では、70代の患者が最も多く、そのうちの70.7%が軽度な外傷によるもので、主要な骨折がないCSCIが占めています。
2. 脊椎管狭窄症とCSCIの関連
脊椎管狭窄症（CSCS）は、OPLL（後側縦靭帯の骨化）や先天的な狭窄、椎間板の膨らみ、黄色靭帯の石灰化など、さまざまな病理的要因によって引き起こされます。これらの要因がCSCSを引き起こすことで、CSCIのリスクが増加する可能性があります。日本の研究では、CSCI患者のうち86%と74%がCSCSを有していたと報告されています。特にOPLLの有病率は39%から34%までさまざまであり、これは欧州諸国よりも高い傾向があります。MRIの測定では、脊髄-管不一致（脊髄が脊椎管内で占める割合が高い）がSCIに対する個人の感受性を示唆しています。
3. MRIの臨床的な意義
CSCIの患者の多くはMRIで脊髄の信号強度が増加しており、この増加が神経学的転帰と関連しているとの研究があります。また、後方脊柱の軟部組織と靭帯の損傷も神経症状の重症度と結果との関連で重要です。脊髄の圧迫度と神経転帰の関連性については意見が分かれており、これに加えて遅れたMRIが臨床的な症状の重症度をより正確に反映する可能性があることが示唆されています。
4. 保存的療法と手術治療の選択と最適なタイミング
CSCI患者の管理において最も重要な問題は、「手術が必要か否か」という点で、これについては国際的な脊椎外科医の間で意見が分かれています。また、手術のタイミングやMRIの可用性、予後因子などについても合意が得られていません。保存的療法と手術療法の比較や、手術の早期実施が神経学的転帰に対して有益かどうかなど、未解決の臨床的な質問が残っています。
5. 手術プロシージャ: 前方と後方アプローチ
手術のアプローチには前方と後方があり、それぞれ利点とリスクが存在します。前方手術は不安定性を軽減できますが、複数の椎体セグメントの融合が必要となり、これによって運動機能の喪失が生じる可能性があります。後方ラミノプラスティは前方手術よりも広範な減圧を提供でき、運動セグメントを保持できますが、一部の患者では頸椎不安定性を引き起こす可能性があります。
6. 保存的治療とリハビリテーションの管理
保存的治療では、急性期に頚部を固定するための剛性カラーの使用が一般的ですが、これについては近年異論も存在します。また、リハビリテーションは患者の機能的な回復に不可欠であり、電気刺激療法やロボット支援物理療法などの新しいアプローチも報告されています。
7. 予後因子
CSCIの予後因子には多くの要素が影響しており、これらを適切に評価することが重要です。例えば、患者の体重指数、MRIでの脊髄信号強度、入院時のASIA（American Spinal Injury Association）グレード、合併症、OPLLの有無などが予後に関連しています。
8. 今後の展望: 評価方法の確立と継続的な研究の必要性
現在、CSCI患者における手術の適応やタイミングの確定的な指針は存在しません。将来的な研究では、患者の神経学的な予後を早期に予測し、治療戦略を適切に選択するための客観的な評価方法の確立が求められます。MRIの他にも機械学習やバイオマーカー、画像技術などが有望な手段となり得ます。
結論
CSCI患者の管理は未だ道半ばであり、手術の優越性や最適なタイミングに関する疑問が残ります。今後の継続的な研究が、患者の予後をより正確に予測し、治療の方針を導く手助けとなることが期待されます。手術治療がモーター機能回復だけでなく、QOLの向上にも寄与するかどうかについても検証が必要であり、患者全体の健康と生活の質向上に向けての新たな展望が期待されます。
心臓手術後の収縮性心膜炎（PCP）
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0003497512018917
心臓手術後の収縮性心膜炎（PCP）は、心臓を堅く覆う心膜組織の密集と硬直により、拡張期の充填制限と心不全を引き起こす疾患です。この合併症は、放射線療法や心臓手術などの過去の治療によって引き起こされることがあり、その発症機序は複雑で不明確です。
PCPの発症機序
PCPは、心臓手術後に特有のものであり、その発症メカニズムはまだ完全には理解されていません。一般的には、胸部の放射線療法や前回の心臓手術（postoperative CP [PCP]）などが主な原因とされています。ただし、「特発性」の症例も多く、これらは主要なサブグループの最大47％を占めています。
心臓手術の普及に伴い、PCPの症例数は過去数十年で増加していますが、その原因や予防策に関する知識は依然として不足しています。このブログでは、PCPの病態生理と臨床的特徴についてのエビデンスを検討し、予防のための情報を提供します。
診断と治療
PCPの診断は、臨床症状、エコー検査、およびCTスキャンによって引き起こされますが、その中でも左右心カテール検査がゴールドスタンダードとされています。心磁気共鳴も有効な診断手段であり、非手術後のCP患者では心エコー検査が厚い心膜を示さない場合があります。手術がほぼ唯一の効果的な治療法であり、特に厚くしっかりとした心膜が存在する場合は前方心膜切除が最適な戦略とされています。
PCPの臨床経過と特徴
心臓手術後のPCPは、他の原因とは異なる特徴を持っています。PCP患者は一般的に高齢で、男性、心筋梗塞や糖尿病の既往歴があることが特徴的です。しかし、PCP患者は他の病因に比べて心膜の石灰化が少なく、肺動脈、右心室、肺動脈楔入圧が他のサブグループよりも高い傾向があります。
PCPの病態理学的メカニズム
PCPの病態生理学は依然として解明されておらず、多因子性である可能性があります。手術終了時に心膜を閉鎖することが心室収縮の発展を促進すると最初に提案されましたが、多くの患者は手術終了時に心膜を開いたままであった。手術後の心膜滞留はPCPの発生の独立したリスク要因とされており、血液の心膜腔への滞留が持続的な心膜刺激と強固な癒着の形成を促す可能性があります。
PCPの発症と全身炎症
心臓手術は全身の炎症反応を引き起こすことが知られており、特に冠動脈バイパス手術では炎症マーカーの上昇がみられます。これが心膜切開後症候群（PPS）と呼ばれることがあります。PPSはPCP患者の中で頻繁に観察され、手術後における全身炎症反応がPCPの病態生理学に影響を与える可能性があります。
新たな仮説と未解明の側面
PCPの病態生理学は未解明のままであり、既知のリスク因子だけでは説明できない側面が存在します。手術時の微生物汚染がPCPの発症に影響を与える可能性が指摘されていますが、この仮説はまだ直接的な証拠が得られていません。一部の患者ではPCPが冠動脈バイパス手術後に冠動脈バイパス移植不全につながる可能性がありますが、一般的にはそれほど頻繁ではないようです。
結論
心臓手術後の収縮性心膜炎（PCP）は、謎に包まれた病態生理学的特徴を持つ合併症です。その発症メカニズムは複雑であり、まだ解明されていない側面が多く存在します。今後の研究が期待されますが、現在ではPCPの発見が遅れないように患者のフォローアップが重要であり、手術が必要な場合には適切な外科手技が採用されるべきです。新しい治療法や予防策の開発に向けて、PCPの謎を解くための研究が進んでいることを期待しましょう。
収縮性心膜炎の理解：診断の難題
収縮性心膜炎は、心膜の線維化と石灰化によって心臓の拡張期充填が損なわれる医学的な状態です。診断ツールの進歩にもかかわらず、この障害の正確な診断の難しさは依然として続いています。手術介入が多くの場合で症状の完全な緩和を提供できるため、正確な診断は重要です。収縮性心膜炎の変化する病因は、診断プロセスをさらに複雑にしています。
診断アプローチの進化
歴史的には、収縮性心膜炎を他の右心不全の原因（例：肺塞栓症や左室機能障害など）と区別することは難しかった。ただし、2次元およびドプラエコーを含む画像診断の進歩により、より正確な診断と区別が可能になりました。計算トモグラフィおよび磁気共鳴スキャンは心膜の厚さの測定や異常の検出に有益です。
病態生理学の洞察
収縮性心膜炎および制限型心筋症の両方で、心室の充填が制限されます。呼吸に伴う動的な変化、すなわち胸郭内と心室内の圧力の非同期や強化された心室相互作用などが、収縮性心膜炎を特徴づけます。特に、呼吸サイクル中の収縮期駆動圧の変化は、区別において重要です。
2次元およびドプラエコーの診断的役割
2次元エコーは主に他の右心不全の原因を除外するために有用であり、ドプラエコーは追加の診断情報を提供します。特に送信弁流速度曲線の解析は、収縮性心膜炎と制限型心筋症を区別するのに役立ちます。
計算トモグラフィおよび磁気共鳴イメージングの役割
計算トモグラフィと磁気共鳴イメージングを使用して心膜を直接視覚化することは、心膜の厚みや他の解剖学的所見を検出する上で重要です。
診断イメージングの課題
ただし、心膜が厚くなっているだけでは収縮性心膜炎の確定診断にはなりません。心膜の厚みがあるにもかかわらず制約の証拠がない患者もいます。逆に、正常な心膜の厚さがあるからといって、収縮性心膜炎の診断が除外されるわけではありません。厚みの正常な心膜が見られる患者の中には、心膜の代わりに心外膜の制約によるものもあります。
心臓カテーテル検査からの洞察
心臓カテーテル検査では、収縮性心膜炎に特有の所見が得られることがあります。しかし、これらの所見は制限型心筋症と重なることがあり、区別が難しい場合もあります。
心臓カテーテル検査中の動的な呼吸変化
心臓カテーテル検査中の動的な呼吸変化、特に心室の相互作用の増強は、負荷の強度と関連しています。吸気時に左室圧が減少し、右室圧が増加することが強調されます。この動的な変化は、拘束の重症度を示し、治療の判断に役立ちます。
収縮性心膜炎の臨床的な挑戦
収縮性心膜炎に対しては一律の診断アプローチは存在しません。アプローチは患者ごとに個別化されるべきです。臨床的な疑念が特に右側心不全の症状が他の心臓疾患に比べて不釣り合いな場合に重要であり、病態生理学の理解と非侵襲的および侵襲的技術の使用は、特に心筋および心膜の両方の疾患を有する患者の診断において重要です。
