CRRTのための血管アクセス・膜・回路

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/sdi.12977

持続腎代替療法（CRRT）は急性腎障害を有する患者の治療において不可欠な手段です。しかし、CRRTの効果は治療そのものだけでなく、CRRT回路の正確な機能と寿命にも依存しています。ここでは、CRRT回路の寿命を向上させるための主要な考慮事項と戦略について探っていきましょう。

CRRT回路の構成要素

CRRT回路はカテーテル、フィルター、チューブなどさまざまな要素から成り立つ複雑なシステムです。カテーテルはこのシステムにおいて鍵となる要素であり、材料、サイズ、および先端の特性について慎重に選択する必要があります。デュアルルーメンカテーテルは一般的であり、血液流量にも大きな影響を及ぼします。この際、適切なチューブの選択が血流の最適な状態を確保するために重要です。

カテーテル先端の位置の重要性

CRRTの最適な機能にとって、正確な先端の位置が不可欠です。カテーテルの長さは患者の身長と挿入部位に基づいて調整されるべきであり、その選択肢として超音波ガイダンスの普及があります。

カテーテルの構成とデザイン

CRRTカテーテルは異なる構成があり、デュアルルーメンカテーテルが最も一般的です。動脈入口の位置が静脈出口から2–3 cm上流に配置されることは、血液再循環を最小限に抑え、透析プロセスの効率を最適化するのに役立ちます。

挿入部位の選択

CRRTカテーテルの理想的な挿入部位は、最も短く、最もまっすぐな経路で患者にカテーテル先端を配置することが求められます。右内頚静脈（IJ）が最適とされていますが、患者のBMIなどの影響を考慮すべきです。

先端の位置の確認

正確な先端の配置は最適な機能に欠かせません。異なる放射線学的なランドマークが提案されていますが、右気管支支切角は確実なマーカーとされています。挿入後の胸部X線による確認は、カテーテルの正確な配置を保証するために必要です。

合併症の管理

CRRTカテーテルに関連する合併症の理解と適切な管理は成功のために不可欠です。合併症は主に挿入時に発生し、経験豊富なオペレーター、適切な看護サポート、および適切な位置にいる患者の下で、厳格な無菌条件とクロルヘキシジンを使用することによって最小限に抑えることができます。

感染予防の戦略

感染予防はCRRTカテーテル管理の重要な側面です。最適なカテーテルケア、必要に応じて抗菌溶液を使用する方法が含まれます。抗菌溶液の使用は感染を減少させるとされていますが、毒性、抵抗性、FDAの承認のなさに対する懸念から、広く採用されていません。

CRRT回路：成功への道

CRRT回路は血液および液体交換のための経路として機能し、慎重な注意が必要です。理想的なCRRT回路は、最小の灌流量で簡単に灌流でき、最適な血流を確保し、炎症と血栓形成を最小限に抑えるための生体適合性のある膜と表面で構成され、使い捨て使用を最小限にしています。回路の各部位に理解を持ち、各種圧力をモニターして異常を検出することが肝要です。

圧力の重要性

圧の計測と理解はCRRT回路寿命の最適化に不可欠です。入口圧、前フィルター圧、出口圧、透析膜圧（TMP）は主要なパラメータです。これらの圧力は、血管アクセスの通過性、透析膜の通過性、超濾過の要件、およびCRRT回路の抵抗を反映します。絶対値ではなく圧力の傾向を追跡することが情報提供の面で有益です。

圧力パラメータの適用

CRRTデバイスによって提供されるデータを活用することで、CRRTプログラムの包括的な分析が可能です。CRRTの進歩により、この治療の提供が簡素化され、集中治療室での導入が増えています。しかし、CRRT回路の寿命を最適化し、サブオプティマルな寿命を防ぐことは依然として難しい課題です。これを認識し、ADQIグループによる品質開発が進みました。現行のCRRTマシンは回路の異常動作のサイトとメカニズムを検出するのに役立つ連続した圧力測定を提供しますが、早期に回路の寿命が尽きるのを防ぐためのプロトコルの使用は一般的ではありません。CRRT回路は頻繁に再構築されることがあり、その際に回路寿命の評価が怠られることがあります。全てのプロバイダーに回路ダイナミクスを熟知し、不足を監視し、よりターゲットを絞った方法で対処するプロトコルを実装するよう、施設全体での教育が進むべきです。

CRRT回路の最適化にはカテーテルの選択、挿入技術、先端配置、合併症管理、および回路ダイナミクスの包括的な理解が必要です。これらの考慮事項を統合し、CRRT治療と回路の寿命を向上させるためにこれらの要素を最適に組み合わせる必要があります。