可逆性昏睡の診断

https://www.thelancet.com/article/S0140-6736(13)62184-4/fulltext

昏睡状態の患者に対する正確な診断は複雑なプロセスです。この状態は多くの原因によるものであり、患者の臨床的特徴、検査結果、および歴史を考慮することが不可欠です。本記事では、昏睡状態の患者へのアプローチについてアルゴリズム的な視点から解説します。

身体的所見の重要性

患者の身体的所見は、診断において不可欠です。特に神経学的所見は、昏睡の原因を特定する上で重要な手がかりとなります。瞳孔の拡張や運動障害など、神経学的な兆候は異なる病態に関連しています。例えば、拡張した瞳孔が見られる場合、脳幹ヘルニアや中脳の障害が考えられます。

昏睡患者のCTスキャンの重要性

全ての外傷歴のない昏睡患者が脳CTを受ける必要はありませんが、特に不明瞭な診断、外傷の前兆、または構造的な損傷が疑われる場合には即座に行われるべきです。MRIが同等に利用可能であれば、CTよりも優れていますが、CTの利用が広く、迅速であるため、初期の診断においては重要なツールとなります。CTの結果は臨床的文脈で解釈され、患者の神経学的状態を考慮することが重要です。

可逆的な原因の確認と治療のタイムアウト

CTの結果が陽性である場合、神経学者や神経外科医との協議が必要です。それ以外の場合、治療可能な昏睡の原因を見逃さないように、診断タイムアウトとチェックリストの使用が重要です。脳血管原因、中毒、感染、非てんかん性ステータス発作、内分泌障害、チアミン欠乏など、さまざまな要因が含まれます。

EEGの適用と非てんかん発作状態の識別

EEGはてんかん発作や意識変化の診断に有用です。てんかん以外の原因で持続的な無反応状態が疑われる場合、EEGは非てんかん発作状態を確認するために有用です。この状態は痙攣の外部の徴候が見られない状態で発生することがあり、特に高齢者では誤診のリスクが高まります。

内分泌障害とビタミン欠乏の考慮

甲状腺の異常やビタミンB1（チアミン）の欠乏は、昏睡の原因として考慮されるべき稀ながら治療可能な状態です。これらの病態の特定には、患者の臨床症状や既往歴からの手がかりが重要です。異常が疑われる場合は即座に治療を開始するべきです。

早期の予後予測の難しさ

患者の早期の予後予測は難しく、特に昏睡患者ではさまざまな要因が影響します。早期に結論を出すことは慎重でなければなりません。一部の病態は脳死を模倣する可能性があり、慎重な判断が必要です。

まとめ

昏睡患者に対するアルゴリズム的アプローチは、多くの場合において特定の診断に至るのに役立ちます。患者の歴史、身体検査、および迅速な診断検査の結果を総合的に評価することが鍵となります。治療可能な状態を見逃さないよう、特に診断が明確でない場合は、チェックリストアプローチを採用することが重要です。昏睡患者のケアは迅速な行動と包括的なアプローチが求められる分野であり、それによって有益な予後が期待できます。

神経学的所見とCT所見

両側性脳構造障害の神経学的所見

- 自発的な眼球運動 (roving, dipping, ping-pong, nystagmoid jerks)
- 上方または下方の眼球の偏位
- 正常な眼球前庭反射
- 正常な瞳孔および角膜反射
- 変動する運動反応
- 副作用としてのけいれんの微妙な表現、ミオクローヌス、アステリクシス

大脳半球の腫瘤による脳幹の変位

- 異所性または片側の固定瞳孔と瞳孔散大（側方変位が優勢）
- 中間位固定瞳孔（下方変位が優勢）
- 伸筋または屈筋の姿勢
- 中枢性過呼吸（間脳性）

小脳腫瘍による脳幹変位

- 小脳病変による方向転換または垂直眼振
- 瞳孔反射はあるが角膜反射がない
- 伸筋または屈筋の姿勢
- 顔面神経麻痺または外転神経麻痺
- 斜位偏位（眼球の上下方向のずれ）
- 核内性眼球麻痺

内在性脳幹病変

- 垂直眼振または揺動
- ミオーシス（脳橋病変を伴う）
- 核内性眼球麻痺
- 瞳孔反射と角膜反射の変動（両方とも消失することもある）
- 眼球脳反応と眼球前庭反応の消失
- 伸筋または屈筋姿勢
- 失調性呼吸（橋延髄損傷）