心房細動患者での周術期のヘパリン置換
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1501035
背景
心房細動患者が手術や侵襲的処置を受ける際、ワルファリン治療を一時中断することが必要であり、その際に周術期の抗凝固療法の選択が重要です。ワルファリンは血液を希釈させ、手術中の出血リスクを増加させるため、手術前に一時中断されます。その際、低分子量ヘパリンを用いた周術期の抗凝固療法が有用であるかどうかについては検討が必要でした。本研究では、この問いに答えるべく、動脈血栓塞栓症の予防と大量出血のリスクを評価しました。
方法
- ランダム化、二重盲検、プラセボ対照の臨床試験。
- ワルファリン治療を一時中断する心房細動患者を対象に、950人が周術期の抗凝固療法なしのグループ、934人が低分子量ヘパリンを用いたグループにランダムに割り付け。
- 低分子量ヘパリンは手術の3日前から手術の24時間前まで、および手術の後5〜10日間にかけて、皮下注射で投与。
- ワルファリン治療は手術の5日前に中断され、手術後24時間以内に再開。患者のフォローアップは手術後30日間続けられた。
結果の詳細
- 動脈血栓塞栓症の発生率においては、周術期の抗凝固療法なしのグループは0.4％であったのに対し、低分子量ヘパリンを用いたグループでは0.3％となりました。統計的には差が認められませんでしたが、非劣性の観点からも差は見られませんでした（リスク差0.1％、95％信頼区間[-0.6 to 0.8]、P=0.01）。
- 大量出血のリスクに関しては、周術期の抗凝固療法なしのグループが1.3％であったのに対し、低分子量ヘパリンを用いたグループでは3.2％となりました。統計的に有意な差があり、低分子量ヘパリンを使用しない場合に大量出血のリスクが低減する傾向が見られました（相対リスク0.41、95％信頼区間[0.20 to 0.78]、P=0.005）。
考察
これらの結果から、低分子量ヘパリンを使用しない周術期の抗凝固療法が、動脈血栓塞栓症の発生率において非劣性を示し、同時に大量出血のリスクを低減させる効果が見られました。手術において、低分子量ヘパリンを使用しないことが適切である可能性があります。
結論
心房細動患者において、ワルファリン治療を一時中断する際に低分子量ヘパリンを使用しない周術期の抗凝固療法は、動脈血栓塞栓症の予防において効果的であり、かつ大量出血のリスクを低減させることが期待されます。【研究は米国国立心臓・肺・血液研究所(NHLBI)の支援を受けています】
ABCDEFバンドル遵守率が集中治療後症候群へ与える影響の評価
この研究の目的は、ABCDEFバンドルと長期の集中治療後症候群（PICS）関連のアウトカムとの関連性を調査することでした。J-PICS研究の二次分析が行われました。この研究は、2019年4月1日から2019年9月30日までの間、日本の14施設と16のICUで同時に行われました。
対象は、少なくとも48時間は人工呼吸器を使用すると予想される成人ICU患者でした。介入はありませんでした。
最後の24時間のバンドル遵守は、朝8時にチェックリストを使用して記録されました。バンドル遵守率は、各日行われたバンドルの数の3日平均を合計のバンドル数で割ったものでした。
バンドル遵守率とPICSの発生率（36項目の短縮形式身体コンポーネントスケール、精神コンポーネントスケール、およびショートメモリー質問紙によって定義される）との関係を調査しました。
研究には合計191人の患者が含まれていました。そのうち33人（17.3％）が入院中に死亡し、48人（25.1％）が6か月以内に死亡しました。6か月後の結果データの96人の患者のうち、61人（63.5％）がPICSであり、35人（36.5％）が非PICSでした。
総合的なバンドル遵守率は69.8％で、6か月死亡群では有意に低かった（66.6％対71.6％、p = 0.031）。PICSのある患者とない患者のバンドル遵守率はそれぞれ71.3％と69.9％でした（p = 0.61）。混乱要因に調整した後、PICSの発生率の文脈でバンドル遵守率には有意な差がありませんでした（p = 0.56）。
高いボリュームのセンターでは、バンドル遵守率とPICSの発生率との間に強い負の相関が観察されました（r = –0.84、R2 = 0.71、p = 0.035）。
結論として、バンドル遵守率はPICSの発生率と関連していませんでした。しかし、バンドル遵守率が高いと6か月の死亡率が低かったです。高いボリュームのセンターでは、バンドル遵守率が高いとPICSの発生率が低くなる傾向がありました。
ABCDEFバンドル
A - 鎮静解除（Awakening and Breathing Coordination）
- 患者の鎮静状態を監視し、適切な時期に鎮静を解除する。
- 呼吸機能の評価と、可能であれば患者に酸素供給を行う。
B - インタラクティブな呼吸制御（Breathing trials）
- 患者が人工呼吸器から離れるために、定期的な呼吸トライアルを実施する。
- 成功した呼吸トライアル後には、人工呼吸器からの離脱が検討される。
C - 意識と鎮静の評価と管理（Choice of sedation）
- 患者の意識状態を適切に評価し、適切な鎮静療法を選択する。
- 鎮静薬の使用を最小限にし、意識状態を最適に保つ。
D - 譫妄の管理（Delirium screening and management）
- 譫妄（意識障害）のスクリーニングを行い、必要に応じて適切な管理を実施する。
- ICU患者の混乱状態を予防および軽減するための対策を講じる。
E - 早期の運動と運動療法（Early mobility and exercise）
- ICU患者に早期の運動療法を提供し、患者の機能回復を促進する。
- 制約がある場合でも、できるだけ早く患者を動かすことを奨励する。
F - 家族の関与とコミュニケーション（Family engagement and empowerment）
- 患者の家族とのコミュニケーションを重視し、家族に治療プロセスに積極的に参加してもらう。
- 患者と家族の価値観を尊重し、感情や疑問に対する理解を深める。
これらの要素は、患者の経過を継続的に改善し、ICUでの治療中および治療後に発生する可能性のある合併症を減少させることを目的としています。
ランソプラゾールとセフトリアキソンの併用が心室不整脈および死亡リスクを増加させる可能性
医学患者の中でセフトリアキソン治療を受けている成人患者において、ランソプラゾールと他のプロトンポンプ阻害薬（PPI）の併用が心室不整脈または心停止、死亡のリスクを増加させるかどうかについての研究が行われました。オンタリオ州の13つの病院で行われたこのコホート研究では、31,152人の患者がセフトリアキソン治療を受け、そのうち3747人がランソプラゾールを、27,405人が他のPPIを同時に投与されました。その結果、ランソプラゾールとセフトリアキソンの併用は、他のPPIと比較して、心室不整脈または心停止の発生リスクで1.7%の絶対リスク増加が見られました。また、入院時死亡リスクも7.4%増加していました。これらの結果から、セフトリアキソンとランソプラゾールの併用は患者に深刻な有害事象をもたらす可能性があり、この組み合わせは避けるべきであると結論されました。今後の研究が必要ですが、この結果は臨床実践において安全な代替手段が存在する場合には、セフトリアキソンとランソプラゾールの併用を避けるべきであると示唆しています。
この研究では、成人の医学患者がセフトリアキソン治療を受ける際に、ランソプラゾールと他のプロトンポンプ阻害薬（PPI）の併用が心室不整脈や心停止、死亡のリスクを増加させる可能性があるかどうかが調査されました。オンタリオ州の13つの病院で行われたこのコホート研究には31,152人の患者が参加し、そのうち3747人がランソプラゾールを、27,405人が他のPPIを同時に投与されました。
研究の結果、セフトリアキソン治療中におけるランソプラゾールの使用は、他のPPIと比較して、心室不整脈または心停止の発生リスクが1.7%増加することが示されました。また、入院時の死亡リスクも7.4%増加していました。これらの結果は、セフトリアキソンとランソプラゾールの併用が患者に重大な健康リスクをもたらす可能性があることを示唆しています。
研究は、QTc間隔の延長が心室不整脈と関連している可能性があることから、この結果が臨床的なアウトカムにどのように影響するかを明らかにしました。セフトリアキソンとランソプラゾールの併用が心室不整脈、心停止、死亡といった臨床的に重要な患者アウトカムにつながるかどうかは未知でしたが、この研究はその可能性を示唆しています。
この研究の結果は、セフトリアキソン治療中において、患者に対してランソプラゾールとの併用を避けるべきである可能性を提案しています。セフトリアキソン治療を受ける患者に対してランソプラゾールが処方される場合、その必要性を検討し、適切な場合は他のPPIに置き換えるべきであると考えられます。
研究の強みとしては、大規模なコホート研究であること、13つの異なる病院で行われたこと、他のPPIとの比較が適切に行われたことなどが挙げられます。しかし、研究にはいくつかの制限も存在します。例えば、心室不整脈の具体的な発生日時が記録されていないため、時間に関する解析が行えなかったことや、心室不整脈の発生とセフトリアキソンとランソプラゾールの投与の時間的な関係を確認できなかったことが挙げられます。
この研究の結果は、セフトリアキソン治療中において、ランソプラゾールとの併用が患
者の健康リスクを増加させる可能性があることを示唆しています。これに基づき、臨床医は患者の状態や他の治療法の適応を検討し、セフトリアキソン治療を行う際にはランソプラゾールとの併用を避けるべきであると考えるべきです。今後の研究がこの結果を裏付けるかどうかを確認するためにも、同様のテーマでの研究が必要です。
救急治療におけるコルチコステロイド療法の適切な開始時期
annalsofintensivecare.springeropen.com
敗血症性ショックにおける高い死亡率を考慮し、コルチコステロイド療法の役割は慎重に検討されています。敗血症性ショックにおいては、抗炎症作用があるため、コルチコステロイドが使用されます。これには核因子-KBの阻害による抗炎症作用が含まれ、これによりIL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、TNFレセプター1および2が減少します。コルチコステロイドはまた、NO合成酵素を阻害し、敗血症によるNOによる血管拡張を抑制します。さらに、コルチコステロイドは相対的な副腎不全に対処し、これが敗血症性ショックにおけるさらなる血液動態の不安定性の原因となります。
コルチコステロイド療法の役割については議論があります。利点としてはショックの期間、血管収縮薬の必要量、死亡率などが挙げられますが、感染症、高血糖症、高ナトリウム血症などの副作用とのバランスも考慮する必要があります。大規模なランダム化比較試験では一貫性のない結果が報告されており、死亡率の有意な改善を示した研究もあれば、改善を示さなかった研究もあります。これらの違いは試験のデザインの違いに起因する可能性があります。
コルチコステロイド療法の適切な投与量と経過については不確実性があります。過去の研究では高用量の短期間のコルチコステロイド療法は死亡率の増加と関連していましたが、近年の研究では低用量かつ長期間の療法が肯定的な結果を示しています。一般的に、200 mg/日の静脈内ヒドロコルチゾンが5〜7日間投与されることが多く、これがガイドラインで推奨されています。
これらの試験のデザインは無作為割り付けの時点や登録時の血管収縮薬の投与量などで異なっています。一般的には、コルチコステロイドの開始はノルエピネフリンの平均投与量が0.5–1 mcg/kg/minの範囲で行われます。過去の研究では、CORTICUS試験におけるコルチコステロイドの開始が遅れたことが死亡率の改善の欠如に寄与した可能性があるとされています。
研究の過去からの教訓を踏まえつつ、最新のデータとしては、ノルエピネフリンの投与開始から4時間以内に、投与量が少なくとも0.25 mcg/kg/minで血管収縮薬が必要な患者にはコルチコステロイドの開始を検討することが提案されています。文献と機序に基づくと、敗血症性ショック患者におけるコルチコステロイド療法は、適切な輸液補充と血管収縮薬の投与にもかかわらず、ショック発症後24時間以内に行うことが合理的であると考えられます。
結論として、敗血症性ショックは高い死亡率と関連している複雑な疾患であり、治療介入の迅速な開始が重要です。しかし、臨床ガイドラインはショック関連の治療の開始時期に関する明確な勧告を欠いています。ノルエピネフリンの投与が適切な輸液補充の後に行われれば、投与強度と増加した死亡率との関連が和らげられる可能性があります。高用量の血管収縮薬の早期投与は死亡率の低下と関連していることが報告されています。これに続く血管収縮薬剤の追加とそのタイミングについては文献に明確な指針がなく、未だ解明されていませんが、最近のデータではタイミングが重要である可能性が示唆されています。コルチコステロイドの使用に関するランダム化比較試験では、0.5–1 mcg/kg/minのノルエピネフリン相当の投与量でショック発症後24時間以上経過した敗血症性ショック患者が含まれています。シンプルで実際的な指針が必要であり、これは現実の適用性を反映し、よく設計された研究に基づいているべきです。
VA-ECMOの2重循環
この論文は、周囲の静脈動脈体外式膜酸素化（ECMO）に関連する生理学的な現象である「二重循環」に焦点を当てています。ECMOは心原性ショック患者に対する機械的な循環サポート手段であり、特に周囲の静脈動脈配置が一般的に使用されます。この配置では、心臓からの血液とECMOからの再灌流血液との間で競合が生じ、その交差点を「ミキシング・ポイント」と呼びます。ミキシング・ポイントの位置は、生体とECMOポンプの相対的な強さに依存し、左心室からの血液とECMO回路からの再灌流血液がどの部位に供給されるかを決定します。
この二重循環の存在により、異なる部位での酸素供給や二酸化炭素の除去が異なり、これが臨床的な重要性を持つ可能性があります。なぜなら、これがどの領域がどの程度効果的に酸素供給され、二酸化炭素が除去されるかを決定するためです。特に、生体肺と膜肺によるガス交換の効果が異なるため、これが患者の臨床結果に影響を与える可能性があります。
論文では、二重循環の識別と管理に焦点を当て、さまざまな臨床シナリオを通じて酸素供給や二酸化炭素の差異に対処するための具体的な戦略を提供しています。これには、ECMO回路の再構成やスウィープガスフロー率の調整などが含まれます。
最後に、患者の管理において二重循環を理解することが、より適切な介入と臨床結果の改善につながる可能性があると強調されています。
論文はいくつかの具体的な臨床シナリオを挙げ、それぞれの状況に対する改善方法を提案しています。以下は、いくつかのシナリオとそれに対する改善方法の要約です：
シナリオ 1: 競合的な流れがなく、二重循環がない場合
- 心室細動の後にECMOを使用して、心臓の機能がほとんどない状態。
- 改善方法:** スウィープガスの流量を調整して、上半身のpHとPaCO2を適切に維持する。
シナリオ 2: 二重循環があり、生体ガス交換が損なわれている場合
状態: 肺間質性肺疾患と肺高血圧症候群を抱える患者がECMOによる循環サポートを受け、上半身の酸素供給が不十分。
- 改善方法: ECMO回路を変更して、venoarterial–venous（VAV）ECMOに切り替えるか、上半身のガス交換をサポートするために新しい再灌流カニューラを追加する。
シナリオ 3: 二重循環があり、生体ガス交換は保たれているがECMOスウィープガスの流量が不足している場合
- 状態: 肺高血圧症候群による右心不全の患者がECMOによる循環サポートを受け、スウィープガスの流量が低いために上半身のアルカローシスが発生。
- 改善方法: スウィープガスの流量を増加させて、下半身のアシドーシスを誘発し、これによって腎臓の適切な反応を促す。
これらの改善方法は、ECMOによる二重循環に伴う異なる問題に対処するための具体的なアプローチを示しています。ただし、患者の状態や具体的な症状によって最適な対処方法が異なるため、個々の症例に合わせて適切な戦略を選択することが重要です。
再発性リウマチ性多発筋痛症に対するサリルマブの効果
背景
リウマチ性多発筋痛症患者の半数以上がグルココルチコイド療法の減量中に再発する。以前の研究では、インターロイキン-6（IL-6）ブロックがリウマチ性多発筋痛症の治療において臨床的に有用である可能性が示唆されていた。サリルマブは、ヒトモノクローナル抗体であり、IL-6受容体アルファを結合し、効果的にIL-6経路をブロックする。
方法
この第3相試験では、患者を1：1の比率でランダムに選び、サリルマブ（200 mg）と14週間のプレドニゾン減量、またはプラセボと52週間のプレドニゾン減量を含む、週2回の皮下注射を52週間受けるように割り当てた。52週時点での主要アウトカムは持続性寛解であり、これはリウマチ性多発筋痛症の徴候と症状が12週までに解消し、C-反応性タンパク質（CRP）レベルが持続的に正常化し、疾患フレアがなく、週12から52までのプレドニゾン減量が遵守されていることを定義していた。
結果
合計118人の患者がランダム化され、そのうち60人がサリルマブを、58人がプラセボを受けた。52週時点で、サリルマブ群の持続性寛解は60人中17人（28％）であり、プラセボ群の58人中6人（10％）よりも有意に高かった（差、18パーセンテージポイント；95％信頼区間、4から32；P=0.02）。52週時点での中央値の累積グルココルチコイド投与量は、サリルマブ群がプラセボ群よりも有意に低かった（777 mg対2044 mg；P<0.001）。サリルマブとプラセボの最も一般的な副作用はそれぞれ好中球減少症（15％対0％）、関節痛（15％対5％）、下痢（12％対2％）であった。サリルマブ群ではプラセボ群よりも治療関連の中止が多かった（12％対7％）。
結論
サリルマブは、グルココルチコイド減量中にリウマチ性多発筋痛症の再発を有する患者において、持続的な寛解を達成し、累積グルココルチコイド投与量を減少させる点で有意な効果を示した。 （サノフィおよびリジェネロンファーマシューティカルズの助成金によるもので、SAPHYR ClinicalTrials.gov番号、NCT03600818。オープンに表示）
これにより、サリルマブはグルココルチコイド減量中にリウマチ性多発筋痛症再発患者において持続性寛解を達成し、累積グルココルチコイド投与量を低減させる有意な有効性が示されました。
高齢者施設での除菌の感染予防効果
背景
高齢者介護施設における感染、入院、および多剤耐性生物のコロニゼーションの高いリスクは、毎年160万から380,000人の入院およびこれに伴う死亡を引き起こすと推定されています。高齢者は高齢、傷害、医療機器、共存する医療状態などにより、感染に対する高いリスクにさらされています。この背景から、介護施設における感染防止プログラムは、社会的な活動、長期の滞在、および限られたリソースを考慮し、安全なケアと病原体の伝播の防止を目指すべきです。
また、高齢者介護施設における多剤耐性生物（MDRO）のキャリッジの普及率が病院（10-15％）よりも高く（65％）、これが感染のリスクを増加させています。ランダム化試験では、脱菌が健康管理関連感染の予防に効果があることが示されており、本研究では高齢者介護施設における普遍的な脱菌法の有効性を検証しました。
方法
この研究は、28の介護施設で行われ、18か月の基線期間と18か月の介入期間から構成されました。介入は、クロルヘキシジンを使用した通常の入浴とシャワー、および入院初日から5日間は鼻ポビドンヨードを1日2回、その後は2週ごとに5日間1日2回の投与を含みます。主要アウトカムは感染による入院転送であり、二次的アウトカムは任意の理由での入院転送でした。データは28の介護施設における28,956人の入居者から収集され、統計的解析にはリグレッションモデルが使用されました。
結果
通常のケア群では感染による入院転送のリスクは62.2％（施設平均）であり、介入期間中も62.6％でした。これに対して、脱菌群では感染による入院転送のリスクが16.6％低減しました。また、通常のケア群では基線期間に36.6％が任意の理由での入院転送であり、介入期間には39.2％に上昇。脱菌群では任意の理由での入院転送のリスクが14.6％低減しました。脱菌法の導入により、感染関連の入院転送を防ぐための必要な治療数は9.7人、任意の理由での入院転送を防ぐためには8.9人でした。
考察
高齢者介護施設において、クロルヘキシジンと鼻ヨードフォールを使用した普遍的な脱菌法が通常のケアよりも感染による入院転送のリスクを有意に低減させた結果、深刻な感染の予防が比較的簡単な介入によって可能であることが示唆されました。また、この介入は医療資源の節約に寄与する可能性があります。MDROの普及率も低下し、普遍的な脱菌法が高齢者介護施設において有益であることが示されました。
結論
高齢者介護施設におけるクロルヘキシジンと鼻ヨードフォールを使用した普遍的な脱菌法は、感染による入院転送のリスクを有意に低減させ、医療資源の節約に寄与する可能性があります。感染関連の入院転送を防ぐために必要な治療数が比較的低いことから、この介入は実施可能であり、高齢者介護施設において広く採用される可能性があります。
