救急治療におけるコルチコステロイド療法の適切な開始時期

annalsofintensivecare.springeropen.com

敗血症性ショックにおける高い死亡率を考慮し、コルチコステロイド療法の役割は慎重に検討されています。敗血症性ショックにおいては、抗炎症作用があるため、コルチコステロイドが使用されます。これには核因子-KBの阻害による抗炎症作用が含まれ、これによりIL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、TNFレセプター1および2が減少します。コルチコステロイドはまた、NO合成酵素を阻害し、敗血症によるNOによる血管拡張を抑制します。さらに、コルチコステロイドは相対的な副腎不全に対処し、これが敗血症性ショックにおけるさらなる血液動態の不安定性の原因となります。

コルチコステロイド療法の役割については議論があります。利点としてはショックの期間、血管収縮薬の必要量、死亡率などが挙げられますが、感染症、高血糖症、高ナトリウム血症などの副作用とのバランスも考慮する必要があります。大規模なランダム化比較試験では一貫性のない結果が報告されており、死亡率の有意な改善を示した研究もあれば、改善を示さなかった研究もあります。これらの違いは試験のデザインの違いに起因する可能性があります。

コルチコステロイド療法の適切な投与量と経過については不確実性があります。過去の研究では高用量の短期間のコルチコステロイド療法は死亡率の増加と関連していましたが、近年の研究では低用量かつ長期間の療法が肯定的な結果を示しています。一般的に、200 mg/日の静脈内ヒドロコルチゾンが5〜7日間投与されることが多く、これがガイドラインで推奨されています。

これらの試験のデザインは無作為割り付けの時点や登録時の血管収縮薬の投与量などで異なっています。一般的には、コルチコステロイドの開始はノルエピネフリンの平均投与量が0.5–1 mcg/kg/minの範囲で行われます。過去の研究では、CORTICUS試験におけるコルチコステロイドの開始が遅れたことが死亡率の改善の欠如に寄与した可能性があるとされています。

研究の過去からの教訓を踏まえつつ、最新のデータとしては、ノルエピネフリンの投与開始から4時間以内に、投与量が少なくとも0.25 mcg/kg/minで血管収縮薬が必要な患者にはコルチコステロイドの開始を検討することが提案されています。文献と機序に基づくと、敗血症性ショック患者におけるコルチコステロイド療法は、適切な輸液補充と血管収縮薬の投与にもかかわらず、ショック発症後24時間以内に行うことが合理的であると考えられます。

結論として、敗血症性ショックは高い死亡率と関連している複雑な疾患であり、治療介入の迅速な開始が重要です。しかし、臨床ガイドラインはショック関連の治療の開始時期に関する明確な勧告を欠いています。ノルエピネフリンの投与が適切な輸液補充の後に行われれば、投与強度と増加した死亡率との関連が和らげられる可能性があります。高用量の血管収縮薬の早期投与は死亡率の低下と関連していることが報告されています。これに続く血管収縮薬剤の追加とそのタイミングについては文献に明確な指針がなく、未だ解明されていませんが、最近のデータではタイミングが重要である可能性が示唆されています。コルチコステロイドの使用に関するランダム化比較試験では、0.5–1 mcg/kg/minのノルエピネフリン相当の投与量でショック発症後24時間以上経過した敗血症性ショック患者が含まれています。シンプルで実際的な指針が必要であり、これは現実の適用性を反映し、よく設計された研究に基づいているべきです。