アルブミンに関する10の神話
1. アルブミンは血管内から組織間隙へ漏れ出し、浮腫に寄与する
- いいえ、アルブミンは浮腫に寄与するのではなく、TER(transcapillary escape rate)やリンパ系を通じて再吸収され、組織間に滞留しません。
2. アルブミンは人工コロイドよりも血管内容積拡張に効果的でない
- いいえ、アルブミンはコロイド療法で効果的であり、SAFE studyではHAS 4%が生理食塩水よりも優れた結果を示しています。
3. アルブミンの投与は急性腎障害を防ぐ
- はい、特定の状況でアルブミンの投与は急性腎障害を予防する可能性があります。
4. アルブミンは敗血症での生存を向上させる
- 未確定であり、研究結果にばらつきがあります。
5. アルブミンは利尿剤の効果を向上させる
- はい、一時的に利尿剤の効果を向上させる可能性があり、重度の低アルブミン血症患者において有益であることが示唆されています。
6. アルブミンの投与は腎臓補綴療法中の液体除去を改善する
- はい、アルブミンの投与は腎臓補綴療法中の液体除去を改善し、低アルブミン血症患者において有益であることが示されています。
7. アルブミンは肝硬変での死亡率を減少させる
- はい、特定のサブグループで肝硬変患者の死亡率を減少させる可能性がありますが、全ての患者に対して有益であるわけではありません。
8. アルブミンは頭部外傷で死亡率を増加させる
- 未確定であり、使用されたアルブミンの浸透圧が重要である可能性があります。
9. 全ての原因による低アルブミン血症に対するアルブミンの置換は死亡率を減少させない
- はい、低アルブミン血症に対するアルブミンの置換は死亡率を改善させることはなく、基準のアルブミン濃度に関係なく死亡率に差は見られません。
10. アルブミンの投与は塩化ナトリウムの負荷を増加させる
- おそらくは、アルブミンの投与はナトリウムクロライドの負荷を増加させる可能性がありますが、臨床的には重要ではない可能性があります。
フロセミドにまつわる10の迷信と真実
近年、臨床現場では重症患者に対する利尿剤としてフロセミドが広く使用されています。しかし、その使用に関しては様々な迷信が存在し、これが臨床家の判断を困難にしています。ここでは、フロセミドにまつわる10の迷信とその真実について解説します。
1.フロセミドはAKIを引き起こす
- いいえ、実際にはそうではありません。フロセミドは利尿を促進し、特に過剰な体液負荷のある患者に有用です。適切に使用されれば、フロセミドはAKIを解消する可能性があります。
2.フロセミドと輸液を併用すると高リスク患者のAKIを防げる
- おそらくそうではありません。フロセミドと輸液を併用しても、AKIの進行には有益な影響がない可能性があります。輸液は血管内容量不足の患者に対する治療として考慮すべきです。
3.AKIの場合、フロセミドは禁忌
- いいえ、そうではありません。フロセミドはAKIを含む体液過多の患者に適しています。ただし、重症なAKIの場合はより高い用量が必要となることがあります。
4.フロセミドは腎機能を活性化できる
- いいえ、それは事実ではありません。フロセミドは尿細管の機能を指標とするものであり、腎機能には直接的な利益があるわけではありません。
5.フロセミドはアルブミンと併用すると効果的
- 議論の余地あり。アルブミンと結合するフロセミドは、低アルブミン血症の患者では利尿効果が増加する可能性がありますが、正常な血漿タンパク濃度の患者では直接的な利益がないとされています。
6.フロセミド持続点滴はボーラス投与よりも効果的
- いいえ、そうではありません。点滴と断続的なボーラス投与を比較した研究では、持続的な利尿が得られるものの、死亡率や入院期間などのアウトカムには差が見られませんでした。
7.フロセミドは腎補助療法を防ぐ
- いいえ、それはできません。フロセミドは体液過多の患者に利尿を誘発する役割がありますが、腎の回復には直接的な影響はありません。
8.フロセミドは無尿患者の腎補助療法を終了させる
- いいえ、そうではありません。無尿患者においてもフロセミドは腎機能改善には寄与しない可能性があり、耳毒性のリスクがあることも考慮すべきです。
9.AKI後のフロセミド誘発利尿は完全な腎回復を意味する
- いいえ、それは事実ではありません。フロセミド誘発の利尿は腎回復を示すものではなく、一度のAKIでも慢性腎疾患（CKD）や死亡リスクが増加する可能性があります。
10.フロセミドは血清クレアチニンが上昇している場合に中止すべき
- 必ずしもそうではありません。急性心不全患者のクレアチニン上昇は、単なる血漿中の容量減少や有効な脱水の兆候である可能性があり、これが偽の腎機能悪化（pseudo WRF: worsening renal function）であることがあります。
これらの迷信を解消し、フロセミドの適切な使用についての理解を深めることで、臨床の判断がより的確になることが期待されます。
急性腎障害における腎代替療法のタイミング
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1603017
急性腎障害を有する重症患者における腎代替療法の開始タイミングに関する多施設共同の無作為化試験が行われ、その結果が明らかになりました。本試験では、生命に直結する合併症がない急性腎障害患者において、早期腎代替療法と遅延腎代替療法の比較が行われました。
背景
急性腎障害は集中治療室の患者において一般的であり、その合併症は高い発症率と死亡率に関連しています。従来、腎代替療法は急性腎障害の管理において中心的な役割を果たしてきました。しかし、生命に直結する合併症がない状態での腎代替療法の適切な開始時期については議論の余地がありました。
方法
多施設にわたる本試験では、深刻な急性腎障害を有し、人工呼吸器、カテコラミン投与、またはその両方が必要な患者が、早期または遅延戦略の腎代替療法に無作為に割り当てられました。早期戦略では、腎代替療法はランダム化直後に直ちに開始され、遅延戦略ではいくつかの基準が満たされた場合に開始されました。主要なアウトカムは60日時点の全体生存率でした。
デザインと対象
Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury (AKIKI) 試験は、31のフランスの集中治療室で行われた無作為化試験で、2013年から2016年までの期間に実施されました。対象患者は、成人で人工呼吸器、カテコラミン投与（エピネフリンまたはノルエピネフリン）、またはその両方が必要であり、KDIGOステージ3の急性腎障害（血清クレアチニンが基準値の3.0倍以上、または4.0 mg/dL以上で24時間以上尿量が0.3 mL/kg/h未満または12時間以上無尿）を有する患者でした。
ランダム化と介入
患者は急性腎障害ステージ3の確認後、5時間以内に無作為に早期または遅延腎代替療法のいずれかに割り当てられました。早期戦略グループでは、腎代替療法はランダム化直後に6時間以内に開始されました。遅延戦略グループでは、いくつかの基準（重度の高カリウム血症、代謝性アシドーシス、肺浮腫、112 mg/dL以上の尿素窒素、またはランダム化後72時間以上の少尿）が満たされた場合にのみ腎代替療法が開始されました。腎代替療法の具体的な方法や管理は各施設の裁量に任され、国のガイドラインに基づいて処方されました。
評価項目
主要評価項目は60日時点の全体生存率であり、死亡または60日時点までの期間での生存が評価されました。また、遅延戦略グループでは腎代替療法の必要性や患者の腎機能回復までの期間、合併症の発生率、入院期間などの副次的評価項目も検討されました。
結果
620人の患者が無作為に割り当てられ、早期戦略グループと遅延戦略グループに分かれました。60日時点の死亡率において両グループで有意な差は見られませんでした（早期戦略グループ 48.5%、遅延戦略グループ 49.7%）。遅延戦略グループでは、腎代替療法を受けなかった患者もおり、またカテーテル関連の血流感染症の発生率も早期戦略グループより低かった。遅延戦略グループでは尿量の改善が早く見られた。
考察
早期腎代替療法に生存上の利益があるとの間接的なエビデンスが存在する一方で、本試験では遅延戦略においても生存率に有意な差が見られなかった。遅延戦略では腎代替療法の必要がなくなるケースが多く、腎機能の回復が見られたことが注目されます。
結論
急性腎障害を有する重症患者において、腎代替療法の早期または遅延開始戦略において、60日時点の生存率に有意な差は見られませんでした。遅延戦略は腎代替療法の必要性を回避するケースが多く、患者の生存において早期開始と遅延開始の間に明確な利益があるかどうかについての議論が続くでしょう。
急性腎障害におけるRRT遅延戦略の検証
https://www.thelancet.com/article/S0140-6736(21)00350-0/fulltext
背景
急性腎障害（AKI）に対する腎代替療法（RRT）の適切なタイミングについての議論は長らく続いてきました。近年の研究では、特に合併症がない場合にRRTの遅延が安全であり、医療機器の効果的な利用を可能にする可能性が示唆されています。しかし、適切なRRT遅延の期間についての不確実性が残っています。
方法
フランスの39の集中治療ユニットで行われたランダム化比較試験では、急性腎障害患者が対象とされました。患者は尿少量が72時間以上続くか、または尿素窒素濃度が112 mg/dLを超える条件下でモニタリングされ、その後、遅延戦略またはより遅延した戦略にランダムに割り当てられました。
結果
278人の患者がランダム化され、遅延戦略とより遅延した戦略にそれぞれ割り当てられました。RRTに関連する合併症の数は両グループで同様でした。RRTなしで生存していた日数については、遅延戦略とより遅延した戦略で有意な差は見られませんでしたが、より遅延した戦略は60日の死亡率に有意な上昇を示しました（ハザード比1.65倍）。
考察
遅延したRRT開始がRRTなしでの生存に追加の利益をもたらすかどうかは明確ではありませんでした。また、より遅延した戦略は死亡率に関連して悪影響を示したことから、RRTの開始タイミングには慎重な検討が必要です。特に、急性腎障害患者においては、遅延の程度や適切な基準を確立することが課題です。
結論
急性腎障害が進行し、合併症がなく即座のRRTが必要ない場合、RRTの開始をより遅らせることはRRTなしでの生存に追加の利益をもたらすことはなく、むしろ死亡率に悪影響を与える可能性があります。今後の研究においては、患者数の増加や特定のサブグループにおける有益性の検討が求められます。臨床ガイドラインの策定や患者ケアの最適化に向けて、これらの結果が有益な示唆を提供することが期待されます。
敗血症性ショック時の心房細動合併におけるアミオダロンとプロパフェンの比較
最近の研究では、敗血症性ショック患者における急性発作性上室性不整脈（SVA）の治療において、プロパフェノンとアミオダロンの比較が行われました。この臨床試験では、どちらが効果的か、そして患者のアウトカムにどのような影響があるのかが詳細に調査されました。
研究の背景
敗血症性ショック患者では、急性上室性不整脈（SVA）の発生率が高く、これが生命予後に影響を与える可能性があります。従来、アミオダロンが主に使用されてきましたが、その有効性や安全性に関する比較が不足していました。
研究デザインと方法
この研究は、敗血症性ショック患者209人を対象にしたランダム化比較試験で、プロパフェノンとアミオダロンの効果を比較しました。プロパフェノンはアミオダロンと同等の洞調律制御を提供するかどうか、およびその安全性に焦点を当てました。
主な結果
- 24時間後の洞調律制御において、プロパフェノンとアミオダロンの効果には有意な差は見られませんでした。
- プロパフェノンはアミオダロンよりも迅速に心拍出量を改善し、不整脈再発が少なかった。
- アミオダロンは左心房拡大のある患者において洞調律制御に優れた効果を示しました。
考察と展望
この研究結果から、敗血症性ショック患者においてはプロパフェノンとアミオダロンのどちらが優れているかはっきりしませんでした。ただし、プロパフェノンはアミオダロンに比べて迅速に効果が現れ、不整脈再発が少ないことが示唆されました。
将来の研究では、患者の選択基準や投与のタイミングなど、より詳細な調査が必要です。また、この治療法が患者の長期アウトカムに及ぼす影響についても追跡研究が望まれます。
結論
敗血症性ショックにおける急性上室性不整脈治療の最適な選択はまだ明確ではありませんが、プロパフェノンとアミオダロンの比較は新しい方向性を示唆しています。患者の個別の状態やリスクを考慮しながら、より効果的な治療法を模索する必要があります。
CVVHDF中の除水速度
近年、重症患者における持続的な静脈静脈血液透析（CVVHDF）におけるNET除水速度（NUF: net ultra filtration ratio）率と臨床アウトカムの関係に焦点を当てた研究が行われ、その結果が注目を集めています。特にNUF率が1.75 mL/kg/hを超える場合、生存リスクが低下する傾向が見られるという驚くべき結果が得られました。
研究概要
この研究は、CVVHDFを受ける1508人の患者を対象に行われ、そのうち1465人のデータを分析対象としました。NUF率が1.75 mL/kg/hを超える患者は、1.01 mL/kg/h未満の患者と比較して、7日目から90日目までの90日生存率が低かったことが示されました。この傾向は特に、NUF率の高い患者で死亡率が増加していることが明らかになりました。
結果と意義
1. NUF率と帰属リスク
NUF率が1.75 mL/kg/hを超える場合、90日生存率のリスクが1.66倍に増加し、これは積算陽性液体収支に関連するリスクよりも高かった。特に7日目以降にこのリスクが現れ、NUF率を1.75 mL/kg/h未満にすることで修正できる可能性が示唆されました。
2.生物学的説明
遅発性死亡の生物学的な説明として、NUF率が高い場合に循環量の減少が起こり、心臓への灌流が低下して心筋虚血が引き起こる可能性が挙げられました。また、NUF率が高い場合には心臓のリモデリングや心不全のリスクが高まることが指摘されました。
3.最適なNUF率
研究は、NUF率が1.75 mL/kg/h未満の方が最も低いリスクと関連していることを示しました。これは他の末期腎不全患者の研究と一致しており、ランダム化臨床試験が必要であることが強調されています。
臨床への示唆
この研究の結果は、CVVHDFを受ける患者においてNUF率が臨床アウトカムに影響を与える可能性があることを示唆しています。しかしながら、ランダム化臨床試験が必要であるため、これらの結果を直ちに臨床実践に適用することは慎重であるべきです。
臨床医は患者の状態に応じてNUF率を調整し、特に7日目以降はNUF率を1.75 mL/kg/h未満に抑えることで、生存リスクを低減できる可能性があります。ただし、NUF率の調整は患者の治療期間や液体除去の必要性とのバランスが求められます。
結論
この研究は、CVVHDFを受ける患者においてNUF率が生存アウトカムに関連している可能性を示唆しています。しかし、未測定の危険因子による残存性交絡の可能性を排除するためには、ランダム化臨床試験が必要です。今後の研究がこれらの結果を裏付けるかどうかに注目が集まります。
可逆性昏睡の診断
https://www.thelancet.com/article/S0140-6736(13)62184-4/fulltext
昏睡状態の患者に対する正確な診断は複雑なプロセスです。この状態は多くの原因によるものであり、患者の臨床的特徴、検査結果、および歴史を考慮することが不可欠です。本記事では、昏睡状態の患者へのアプローチについてアルゴリズム的な視点から解説します。
身体的所見の重要性
患者の身体的所見は、診断において不可欠です。特に神経学的所見は、昏睡の原因を特定する上で重要な手がかりとなります。瞳孔の拡張や運動障害など、神経学的な兆候は異なる病態に関連しています。例えば、拡張した瞳孔が見られる場合、脳幹ヘルニアや中脳の障害が考えられます。
昏睡患者のCTスキャンの重要性
全ての外傷歴のない昏睡患者が脳CTを受ける必要はありませんが、特に不明瞭な診断、外傷の前兆、または構造的な損傷が疑われる場合には即座に行われるべきです。MRIが同等に利用可能であれば、CTよりも優れていますが、CTの利用が広く、迅速であるため、初期の診断においては重要なツールとなります。CTの結果は臨床的文脈で解釈され、患者の神経学的状態を考慮することが重要です。
可逆的な原因の確認と治療のタイムアウト
CTの結果が陽性である場合、神経学者や神経外科医との協議が必要です。それ以外の場合、治療可能な昏睡の原因を見逃さないように、診断タイムアウトとチェックリストの使用が重要です。脳血管原因、中毒、感染、非てんかん性ステータス発作、内分泌障害、チアミン欠乏など、さまざまな要因が含まれます。
EEGの適用と非てんかん発作状態の識別
EEGはてんかん発作や意識変化の診断に有用です。てんかん以外の原因で持続的な無反応状態が疑われる場合、EEGは非てんかん発作状態を確認するために有用です。この状態は痙攣の外部の徴候が見られない状態で発生することがあり、特に高齢者では誤診のリスクが高まります。
内分泌障害とビタミン欠乏の考慮
甲状腺の異常やビタミンB1（チアミン）の欠乏は、昏睡の原因として考慮されるべき稀ながら治療可能な状態です。これらの病態の特定には、患者の臨床症状や既往歴からの手がかりが重要です。異常が疑われる場合は即座に治療を開始するべきです。
早期の予後予測の難しさ
患者の早期の予後予測は難しく、特に昏睡患者ではさまざまな要因が影響します。早期に結論を出すことは慎重でなければなりません。一部の病態は脳死を模倣する可能性があり、慎重な判断が必要です。
まとめ
昏睡患者に対するアルゴリズム的アプローチは、多くの場合において特定の診断に至るのに役立ちます。患者の歴史、身体検査、および迅速な診断検査の結果を総合的に評価することが鍵となります。治療可能な状態を見逃さないよう、特に診断が明確でない場合は、チェックリストアプローチを採用することが重要です。昏睡患者のケアは迅速な行動と包括的なアプローチが求められる分野であり、それによって有益な予後が期待できます。
神経学的所見とCT所見
両側性脳構造障害の神経学的所見
- 自発的な眼球運動 (roving, dipping, ping-pong, nystagmoid jerks)
- 上方または下方の眼球の偏位
- 正常な眼球前庭反射
- 正常な瞳孔および角膜反射
- 変動する運動反応
- 副作用としてのけいれんの微妙な表現、ミオクローヌス、アステリクシス
大脳半球の腫瘤による脳幹の変位
- 異所性または片側の固定瞳孔と瞳孔散大（側方変位が優勢）
- 中間位固定瞳孔（下方変位が優勢）
- 伸筋または屈筋の姿勢
- 中枢性過呼吸（間脳性）
小脳腫瘍による脳幹変位
- 小脳病変による方向転換または垂直眼振
- 瞳孔反射はあるが角膜反射がない
- 伸筋または屈筋の姿勢
- 顔面神経麻痺または外転神経麻痺
- 斜位偏位（眼球の上下方向のずれ）
- 核内性眼球麻痺
内在性脳幹病変
- 垂直眼振または揺動
- ミオーシス（脳橋病変を伴う）
- 核内性眼球麻痺
- 瞳孔反射と角膜反射の変動（両方とも消失することもある）
- 眼球脳反応と眼球前庭反応の消失
- 伸筋または屈筋姿勢
- 失調性呼吸（橋延髄損傷）
