急性腎障害における腎代替療法のタイミング

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1603017

急性腎障害を有する重症患者における腎代替療法の開始タイミングに関する多施設共同の無作為化試験が行われ、その結果が明らかになりました。本試験では、生命に直結する合併症がない急性腎障害患者において、早期腎代替療法と遅延腎代替療法の比較が行われました。

背景

急性腎障害は集中治療室の患者において一般的であり、その合併症は高い発症率と死亡率に関連しています。従来、腎代替療法は急性腎障害の管理において中心的な役割を果たしてきました。しかし、生命に直結する合併症がない状態での腎代替療法の適切な開始時期については議論の余地がありました。

方法

多施設にわたる本試験では、深刻な急性腎障害を有し、人工呼吸器、カテコラミン投与、またはその両方が必要な患者が、早期または遅延戦略の腎代替療法に無作為に割り当てられました。早期戦略では、腎代替療法はランダム化直後に直ちに開始され、遅延戦略ではいくつかの基準が満たされた場合に開始されました。主要なアウトカムは60日時点の全体生存率でした。

デザインと対象

Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury (AKIKI) 試験は、31のフランスの集中治療室で行われた無作為化試験で、2013年から2016年までの期間に実施されました。対象患者は、成人で人工呼吸器、カテコラミン投与（エピネフリンまたはノルエピネフリン）、またはその両方が必要であり、KDIGOステージ3の急性腎障害（血清クレアチニンが基準値の3.0倍以上、または4.0 mg/dL以上で24時間以上尿量が0.3 mL/kg/h未満または12時間以上無尿）を有する患者でした。

ランダム化と介入

患者は急性腎障害ステージ3の確認後、5時間以内に無作為に早期または遅延腎代替療法のいずれかに割り当てられました。早期戦略グループでは、腎代替療法はランダム化直後に6時間以内に開始されました。遅延戦略グループでは、いくつかの基準（重度の高カリウム血症、代謝性アシドーシス、肺浮腫、112 mg/dL以上の尿素窒素、またはランダム化後72時間以上の少尿）が満たされた場合にのみ腎代替療法が開始されました。腎代替療法の具体的な方法や管理は各施設の裁量に任され、国のガイドラインに基づいて処方されました。

評価項目

主要評価項目は60日時点の全体生存率であり、死亡または60日時点までの期間での生存が評価されました。また、遅延戦略グループでは腎代替療法の必要性や患者の腎機能回復までの期間、合併症の発生率、入院期間などの副次的評価項目も検討されました。

結果

620人の患者が無作為に割り当てられ、早期戦略グループと遅延戦略グループに分かれました。60日時点の死亡率において両グループで有意な差は見られませんでした（早期戦略グループ 48.5%、遅延戦略グループ 49.7%）。遅延戦略グループでは、腎代替療法を受けなかった患者もおり、またカテーテル関連の血流感染症の発生率も早期戦略グループより低かった。遅延戦略グループでは尿量の改善が早く見られた。

考察

早期腎代替療法に生存上の利益があるとの間接的なエビデンスが存在する一方で、本試験では遅延戦略においても生存率に有意な差が見られなかった。遅延戦略では腎代替療法の必要がなくなるケースが多く、腎機能の回復が見られたことが注目されます。

結論

急性腎障害を有する重症患者において、腎代替療法の早期または遅延開始戦略において、60日時点の生存率に有意な差は見られませんでした。遅延戦略は腎代替療法の必要性を回避するケースが多く、患者の生存において早期開始と遅延開始の間に明確な利益があるかどうかについての議論が続くでしょう。