PACER Dutch Trial （NEJM 2023）CVカテーテル留置前の血小板輸血は必要か？

そもそも中心静脈ラインが必要な患者さんの多くは，重症患者です．

重症患者の場合は，血小板がよく下がります．

血小板の寿命は10日程度とされています．

重症患者の場合は，播種性血管内凝固症候群（DIC）と呼ばれる場合が多いです．

DICは名前はよく聞きますが，臨床的にはあんまり役に立たない概念とされています．

DICは原病の悪化が原因なので，原病を良くしないとDICも良くなりません．

そのため，臨床的にはDICを疑うシチュエーションだとしても，原疾患の治療が優先されます．

血小板減少で見逃してはいけないものは，自己免疫が絡むようなTMAと呼ばれる病態があります．

そもそも集中治療室に入室したときは血小板に異常がないのに，急にTMAを起こすとは考えづらいのですが，目視検査を提出します．

目視検査では破砕赤血球を確認します．

通常，TMAの場合は破砕赤血球を生じます．

もう一つは，血小板凝集などでの犠牲血小板減少です．

この場合は目視検査に加え，EDTAスピッツでの採血も行うことが多いです．

もう一つは，HIT（ヘパリン起因性血小板減少症）です．

重症患者の場合は，ヘパリンを使うことが多いので鑑別に上がります．

HITの場合は，4Tsスコアを計算し4点くらいから可能性が高くなります．

通常は，HIT抗体を提出します．

HITもI型とII型があり，対応が必要なのは主にII型になります．

臨床的には，ヘパリンを使用して5日目くらいから血小板減少を認める場合は，HITの可能性を考えて4Tsスコアを計算する，といった感じになります．

血小板が低値の場合にCV留置を行うのは，出血合併症を増やすかどうか，つまり臨床的に行われている血小板輸血を行ってからCV留置を行うべきかどうかというテーマです．

そもそもですが，血小板輸血に際してはある程度閾値が決まっています．

大まかには，以下の通りです．

・頭蓋内出血，眼科出血 >10万

・出血傾向，手術など侵襲的処置 >5万

・出血傾向のない場合 >1万

詳細は成書を参照して貰えれば良いのですが，大まかにこのような感じで輸血が選択されます．

CV留置が必要で血小板が低値の症例で，血小板輸血を行ってからCV留置を行う場合と，血小板低値のまま輸血を行う場合で比較されました．

主要評価項目は，グレード1-2のカテーテル関連出血とされました．

非劣性試験のため，Per-protocol解析が行われ，非劣性マージンは90%信頼区間の上限3.5に設定されました．

373件が解析対象となり，輸血群で約6%，輸血なしの群で約12%にグレード1-2の出血を認めました．

CV留置の際は，血小板5万以上という現在行っているプラクティスでよさそう

ちなみにこのデザインがなぜ非劣性なのは，きちんと読み込んでいないのでわかりません

このような臨書に即したデザインで解析対象も400に満たないものですが，NEJMに掲載されるということは，とても教育的メッセージを内包していると言えるでしょう．

〇〇病院診療看護師（NP）のお勉強用